Katarakt cerrahisinin son 10 yıl içinde hızla refraktif cerrahi haline dönüşmesiyle, korneal astigmatizmalı hastalarımızda torik göz içi lensi (GİL) uygulamasının artık gündelik, sıradan yaklaşımlarımızdan biri haline geldiğini hepimiz biliyoruz. Bu aşamaya geldikten sonra meslektaşlarımızın en sıklıkla karşı karşıya kaldıkları sorunlardan biri keratokonusa (Kk) bağlı korneal astigmatlı hastalarda katarakt cerrahisi için ne yapacağımız. Bu hakikaten tam anlamıyla “challange” bir durum. Yani zorlu ve riskli bir durum. Ancak şunu da çok iyi biliyoruz ki Torik GİL uygulaması da tüm katarakt cerrahi prosedürleri içinde hastalarımızın yüzünü en çok güldüren, hemen en çok iltifat almamızı sağlayan yaklaşım. Gençlik yıllarından itibaren garip astigmatizması nedeniyle hem görsel, hem de yaşamsal kalitesi çok aşağılarda kalmış, sert kontakt lens kullanmanın bütün zorluklarına katlanmış hastanızı sıradan kırma kusuru olan bir hastaya dönüştürmek istemez misiniz. O zaman neler yapmalıyız?

Öncelikle şunu iyi bilmeliyiz ki eğer ki Torik GİL kullanacaksak keratokonus progresyonunun durduğundan emin olmalıyız. Genellikle 35 yaş üzeri hastaları non-progresif kabul ederiz ama bunun istisnaları olduğu, daha ileri yaşlarda da progresyon kaydedilebildiğini unutmamalıyız. Hatta %4-10 Kk’un 40 yaş üzerinde ilk kez tanımlandığı da yine rapor edilmiş bir bilgidir1. Progresif Kk’da yapabileceğimiz şey öncelikle Kk tedavisidir. Bunun için Kollajen çapraz bağlama (CXL) günümüz tıbbının bize sunduğu mucize yaklaşımlardan biri.

Keratokonus non-progresif ise ya da onu non-progresif hale dönüştürmüşsek ve de hastamızın görmesini etkileyen anlamlı bir kataraktı varsa, o zaman katarakt cerrahisi planlamasına geçebiliriz. Bu durumda ilk cevaplamamız gereken soru; hangi GİL’in en uygun olduğudur. Bu soruya cevaben, sferik, torik, hatta biraz daha cesursanız multifokal ya da multifokal torik cevaplarını verebilirsiniz.

Kanımca sadece Torik GİL cevabı bile oldukça cesurane olacaktır. Esasında Kk hastalarında Torik GİL ile yaklaşıma cesaret veren başarılı sonuçlar literatürde oldukça az sayıda olmakla birlikte vardır. Visser 2011’de Cornea’da başarılı sonuç veren iki olgusunu yayınlamıştır2. Burada bildirilen hastalarından birincisinde bilateral 20/400 olan düzeltilmemiş görme keskinliği (UCVA,) 20/50’ye çıkmış, ve astigmatizması da -6.0 D.’den -1.50 D.’ye inmiştir. İkinci hastasında da benzer başarılı bir görme artışından bahsedilmiştir. 2012’de Nanavaty ‘de stabil hafif-orta keratokonuslu 9 hastanın 12 gözünde Torik GİL ile %75 gözde 20/40 ve daha iyi uzak UCVA sağladıklarını yazmıştır3. Yine Rayner’in web sayfasına bakıldığında non-progresif Kk’lu yaşları 49-64 arasında olan 14 hastada ameliyat öncesi ortalama sferik ekivalanı -6.75 ± 5.07 D. olan hastaların T-flex asferik Torik GİL uygulamaları sonrası -3.75 ± 1.67 D.’ye düzeldikleri görülmektedir4. Tüm hastalarda en az 3 sıra görme kazancı olduğu da rapor edilmektedir.

Kk’lu hastada Torik lens cerrahisine girişirken, Cezon5 iki önemli faktöre işaret etmektedir. Bunun Kk öyküsü ve Kk’un evresi olduğunu belirtmektedir. Eğer ki hasta rigid kontakt lens (KL) kullanacak dek belirgin Kk ise bu olgularda Torik GİL uygulamasının iyi bir seçenek olmadığını, yine Kk’un şiddetinin de önemli olduğunu vurgulamaktadır.

Cezon’un bu konuda önerilerini içeren algoritmasını aşağıda görmekteyiz.

Cezon’un önerilerini içeren algoritması

Cezon’a göre hafif ve orta Kk’lu hastalarda (Amsler evre 1 ve 2) Torik GİL cerrahisi uygunken, ileri Kk’lu (Amsler evre 3 ve 4) uygun olmadığını düşünmektedir. Bu son grup hastalarda sferik GİL kullanımının daha güvenceli olduğunu savunmaktadır. Hatırlamak açısından temel keratokonus evreleme şemalarından olan, Amsler-Krumeich sınıflamasını da aşağıda veriyorum.

Amsler-Krumeich Ektazi Alanının Dağılımına Göre Keratokonus Sııflandırması

Evre 1:

  • Ekzantrik korneal bulge
  • Miyopi ve/veya Astigmatizma < 5 D.
  • Korneal radius ≤ 48 D.
  • Vogt’s stria, korneal opasite yok

Evre 2:

  • Miyopi ve/veya Astigmatizma > 5 D. < 8 D.
  • Korneal radius ≤ 53 D.
  • Korneal santral opasite yok
  • Pakimetri ≥ 400 µm.

Evre 3:

  • Miyopi ve/veya Astigmatizma > 8 D. < 10 D.
  • Korneal radius > 53 D.
  • Korneal santral opasite yok
  • Pakimetri 200- 400 µm.

Evre 4:

  • Refraksiyonu saptamak mümkün değil
  • Korneal radius > 55 D.
  • Korneal santral skar
  • Pakimetri < 200µm.

 

Değerli meslektaşlarım bu noktada son ESCRS Winter sempozyumunda “Toric IOL Pitfalls” isimli konuşmamda bahsettiğim bir başka limitasyona dikkatinizi çekmek istiyorum6. (Konuşmayı kaynaklarda verdiğim link’den izleyebilirsiniz). Aşağıdaki resimde şematik olarak topografik anormal korneal paternleri görmektesiniz.

Topografik anormal korneal paternleri

Bilindiği gibi irregüler astigmatizma (no:5) tüm Torik GİL yaklaşımları için bir kontrendikasyon, bu gruptan her zaman uzak durmalıyız. Torik GİL için her zaman en uygun grup bow-tie diye ismlendirdiğimiz grup (no:6). Kk’da apeks santraldan uzaklaşıyor. Bunun üzerinde daha düz altında daha dik bir kornea meridyeni ortaya çıkıyor. Ayrıca korneanın ana meridyenleri birbirine göre eğim (skew) gösterebiliyor. Aşağı yukarı ortaya çıkabilen görünüm, 7-10 arası arası paternlere benziyor. Yani hem astigmat aksı artık aynı hatta olmuyor hem de farklı dioptrik güçlerde oluyor. Oysa sizin göze yerleştireceğiniz Torik GİL üzerindeki astigmatik düzeltme aynı meridyende ve aynı zamanda aynı dioptirik güçte, yani customize değil. İşte bu yüzden şekil no: 7-10 arasında gördüğünüz astigmatik modellerde torik lensle ancak bir dik aksda düzeltme sağlayabilirsiniz, buna karşın diğer aksda sonuç aşırı düzeltme olamktan kurtulamayacaktır. Bu nedenle ameliyattan sonra karşınıza koma aberasyonlar ve hatta diplopi sorunu çıkabilir. Kısaca stabil Kk’lu hastada Torik lens cerrahisine girişmeden önce hastanın topografik modelini iyi incelemek, olabildiğince bow-tie modeline yakınsa sonucun iyi olabileceğini bilerek yaklaşım göstermek akıllıca olacaktır.

Son olarak, konuyla ilgili kişisel deneyimlerden bahsetmek istiyorum. Bugüne kadar onun üzerinde Kk’lu hastada yukarıdaki ölçütleri dikkate alarak Torik GİL uyguladığımı belirteyim. Bu olgularda geleneksel uygulamadan farklı ve daha uzun bir chair-time’ı hastaya ayırmak zorundasınız. Yani hesaplamanızın üzerinden 3-4 kez geçmeniz gerekmektedir. Uygun olgularda çok iyi sonuç aldığınızı göreceksiniz.

Sevgilerimle,

İzzet Can

Prof. Dr. İzzet Can

Not: ESCRS Winter 2015 Konuşmayı bu Linkten izleyebilirsiniz http://escrs.conference2web.com/content/24530?from_view=all&view_address=events%3D18%26sessions%3D2786

Kaynaklar;

  1. Yildiz E, Diehl GF, Cohen EJ, Hammersmith KM, Laibson PR, Rapuano CJ. Demographics of patients older than 50 years with keratoconus, Eye Contact Lens. 2009;35:309-311.
  2. Visser N, Gast ST, Bauer NJ, Nuijts RM. Cataract surgery with toric intraocular lens implantation in keratoconus: A case report. 2011;30(6):720-723.
  3. Nanavaty MA, Lake DB, Daya SM. Outcomes of pseudophakic toric intraocular lens implantation in keratoconic eyes with cataract. J Refract Surg. 2012;28(12):884-889.
  4. T-flex Aspheric Toric IOL. Rayner website. http://www.rayner.com/products/t-flex. Accessed March 13, 2014.
  5. Cezon J. Cataract surgery in eyes with nonprogressive keratoconus. Cataract & Refractive Surgery Today Europe 2014; 9 (April, 4): 41-42.
  6. Can İ. European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS) Meeting İstanbul, Türkiye ”Toric IOL: Pitfalls” 22.02.2015 http://escrs.conference2web.com/content/24530?from_view=all&view_address=events%3D18%26sessions%3D2786