Malum, presbiyopi 40 yaş üstünde yakın görme yeteneğimizin bozulması ile ortaya çıkan can sıkıcı bir durum. (Yazının son kısmında presbiyopi nedir ve niçin ortaya çıkar? bilgi veren bir bölüm yer almaktadır). Günümüzde yapılan bir ameliyatla, hastalarımızın büyük kısmında bu problemden kurtulmak mümkün olabilmektedir. Hatta sadece bununla kalınmamakta hastalarımızın çocukluklarından beri taşıdıkları, miyopi, hipermetropi ve astigmatizma gibi kırma kusurlarından da aynı ameliyatla kurtulmaları mümkün olabilmektedir.
Bu amaçla yapılan ameliyat bir katarakt ameliyatıdır. Katarakt ameliyatı doğuştan var olan gözümüzün içindeki lensin sunisi ile değiştirilmesi demektir. Yapılan ameliyatın katarakt ameliyatı olduğunu özellikle vurgulamak istiyorum. Çünkü ülkemizde giderek yaygınlaşan ticari ve etik değerleri sorunlu bir çok merkezde ne yazık ki size akıllı mercek takıcaz diyerek ve de hastalara yapılan ameliyatın bir katarakt ameliyatı olduğu bilgisi verilmeden bu operasyonlar uygulanabilmektadır. Hastalar gözüme akıllı mercek taktırdım diyerek dolaşmakta, oldukları ameliyatın bir katarakt ameliyatı olduğundan habersiz dolaşmaktadırlar.
Katarakt bahsi geçen merceğin kesifleşip ışığı göz içine geçirmemesi hastalığıdır. Katarakt ameliyatı bu sorunu gidermek için yapılır, göz içine girilerek bozulmuş olan mercek, şeffaf olan sunisi ile değiştirilir. Ancak hastalara katarakt olmadan da gözündeki kırma kusurlarını ve presbiyopi denen yakın görme kusurunu gidermek için de bu ameliyat yapılabilir. Buna şeffaf lens cerrahisi (refractive lens exchange) denir ki yapılan işlem katarakt olmuş gözde yapılan işlemle aynıdır. Yine lens organı çıkarılır ve yerine hastaya bir çok işlev kazandıracak suni mercek (intra oküler lens) takılır.
Bu ameliyat sırasında takılan lens hastaya uzak, ara mesafe ve yakın için gözlüksüz görme şansı tanıyorsa bu lenslere “akıllı lens” denmektedir. Esasında bu tıbbi bir isimlendirme olmayıp, ülkemizdeki ticari amaçla çalışan bir merkezin uydurduğu bir isimdir. Tamamen hasta yönlendirmeye yönelik akıllıca bir uydurma olduğunu söyleyebiliriz. Ancak akıllı telefonlardan esinlenerek gerçekleştirilen bu isimlendirme o kadar başarılı olmuştur ki artık ülkemizde başka bir terimle bu lensleri anlatma imkanımız kalmamıştır. Bu nedenle biz de bu bilgilendirme yazısında akıllı lens terimini kullanacağız. Esasında bu grup lensler için doğru isimlendirme “Presbiyopi Düzelten (Presbyopia Correcting) Lensler” olmalıdır.
Akıllı lens olarak isimlendirilen uzak görmenin yanında yakın ve ara mesafeyi de gözlüksüz gösteren bu göz içi lensleri uzun yıllardır geliştirilmekte olup gelinen son noktada kabul görmüş, FDA onayı almış iki ana tipi vardır. 1) Trifokal lensler (üç odaklı lensler) 2) EDOF Lensleri (extended depth of focus= odak derinliği artırılmış lensler)
Üretilmiş tüm teknolojilerde olduğu gibi her lensin artıları ve eksileri vardır. Bu konuda bilgi vermeden önce daha önceye gidip monofokal (tek odaklı) lensleri anlatmak yararlı olacaktır.
Presbiyopi düzelten lensler 20 yıldan fazla bir süredir oftalmik cerrahide kullanılmaktadırlar. Ancak daha önce katarakt ameliyatlarında monofokal dediğimiz tek odaklı mercekleri kullanıyor idik. Bunlar genellikle hastanın uzak görmesi için ayarlanır, hasta ameliyattan sonra eğer ilave bir sorunu yoksa (örneğin astigmatizma) uzağı gözlüksüz görebilirken yakın için yakın gözlüğü verilirdi. Ya da hasta ameliyatta örneğin -2.50 D. miyop yapılırsa bu sefer yakın gözlüğü takmaz, yakını gözlüksüz görür ama buna karşık uzak için -2.50 D. uzak gözlüğü takardı. Kısaca sadece bir odağı düzeltebilirdiniz. Ya uzak ya da yakın. Düzeltemediğiğniz uzağa gözlük gerekirdi. Monofokal lensler kullanıldığında hastaları yakın gözlüğünden olabildiğince bağımsız kılmak için uyguladığımız bir yöntem “”monovizyon idi. Burada basitce hastanın bir gözü sıfır numara (emetrop) yapılır diğer gözü ise yaklaşık -1.75 D. miyop yapılırdı. Sıfır numara olan göz ile uzak görme gözlüksüz sağlanırken yakın görme gözlüksüz sağlanamazdı. Ancak -1.75 D. olan diğer göz de yakın için gözlüksüz iyi görmeye sahipken uzak görmesi gözlüksüz yetersiz kalırdı. Bu şekilde hasta hiç gözlüğü yokken bir gözü ile yakını diğer gözü ile uzağı görerek gözlükten mükemmel olmasa da kısmen bağımsız olurdu. Yöntemin önemli dezavantajı bazı hastaların iki göz arasındaki dioptrik (numara) farklılığına alışamaması idi. Bu durumda mecburen hastaya gözlük verilirdi.
Şimdi tekrar presbiyopi düzelten günümüzdeki akıllı lenslere dönelim.
İki grup lens olduğunuı söylemiştik.
İlk grup Trifokal (Üç odaklı) lenslerdir. Bu lensler üretilirken geliştirilen teknolojiyle lens materyalinin üzerine difraktif halkalar yerleştirilmiştir. (Resim 1) Bu halkalar iç içe geçmiş bir tasarımda yer alırlar, kendilerine gelen ışığın hızını bazıları azaltırken, diğerleri artırıp hızlandırır bir kısmı da hiç değiştirmezler. Bu nedenle ışık üçe bölünmüş olur, bazıları yakın (35-45 cm) , bazıları ara mesafe (55-85 cm), bazıları da uzak (5 metre ve ötesi) için odak oluşturur. Böylece günlük hayatta ihtiyaç duyulan her mesafeye görüş sağlanmış olur. Difraktif trifokal lenslerin en başlıcaları için Panoptix (Alcon), Trinova (VSY), ATLisa (Zeiss), RayOne Trifocal (Rayner), lensleri örnek verilebilir.
Resim 1: Trifokal lens takılmış bir gözde difraktif halkaların görünümü
Trifokal lenslerin dezavantajları: Lenslerin ışığı bölen difraktif halkaları basamak basamak bir yapıya sahiptir ve geçiş noktalarında ışıkta saçılma oluştururlar (scatter). Bunun sonucunda disfotopsi denen ışık saçılmasına bağlı özellikle karanlık ortamlarda daha belirginleşen gece görüş problemleri de denen sorun ortaya çıkar. Disfotopsi başlıca 3 tiptir; Halo, Glare ve Starburst.
Halo, hastalarca ışık kaynağı etrafında bulanık bir halka görme olarak tarif edilirken, glare gözü kamaştıracak şekilde ışığın parlaması ve görme keskinliğinin azalması olarak tanımlanır. Starburst ise ışık kaynağından dışarı doğru ışınsal (radie olan) çizgilerin görünmesidir. (Resim 2)
Resim 2: Hastaları rahatsız edebilen disfotopsi görünümleri
Bu sorunlar trifokal lenslerle çeşitli çalışmalarda farklı oranlarda (%20-70) bildirilmekle beraber ortalama olarak %38 oranında hastalar tarafından hissedilirler ki tüm hastaların %10’unda bu durum hastalar tarafından şiddetli ve rahatsızlık verici olarak nitelenir. Sırf bu sebeple lensinin değiştirlmesini talep eden hastalar olabilmektedir. Ancak şunu bda söylemek lazım ki nöro-adaptasyon mekanizması ile hastaların önemli bir kısmında beyin bu duruma yaklaşık 1 yıl içinde uyum sağlayabilmekte sorunun şiddeti azalabilmektedir.
Trifokal lenslerle karşılaşılan önemli bir diğer sorun da kontrast kaybıdır. Bu lenslerde gelen ışığın bir kısmı yakın için (yaklaşık %35), bir kısmı ara mesafe (yaklaşık %25) ve bir kısmı da (yaklaşık %40) uzak mesafe odağı için kullanılır. Bun oranlar lensden lense, markadan markaya değişir. Kısaca her odak için bir miktar kayıp olur ki bu kontrast kaybı anlamına gelir. Özetle bu lens detay gerektiren mesleklerde, örneğin mimarlarda, cerrahlarda ve sıklıkla gece araba kullananlarda yetersizlik yaratabilir.
Ayrıca trifokal lens kullanılacak hastaların göz sağlıkları mükemmel olmalıdır. Özellikle sarı nokta diye tabir edilen makula hastalıklarının olmaması gerekir. İrregüler astigmatizma’da (keratokonus hastalığı gibi), kuru göz’de, glokom’da, kuru ve ıslak tip sarı nokta hastalığına (AMD), epiretinal membranları olan hastalarda, kornea hastalıklarında, retinopatisi olan diabet hastalarında ve şeker hastalığına bağlı makula ödemi olan hastalarda trifokal lensler sorun yaratabilir ve genellikle kullanımlarından kaçınılır.
İkinci grup EDOF (Extended Depth of Focus) lensleridir. Bu lenslerde trifokal lenslerden farklı olarak ışık bölünmez. Gelen ışığın %100’ü tek odak için kullanılır. Yani lensler tıpkı monofokal lensler gibi tek odaklıdır ancak buna karşın odak derinlikleri yakından uzağa kadar uzatılmıştır. Bunun ne demek olduğunu fotoğrafçılıktan örnek vererek anlatabiliriz. Eğer ki fotoğraf makinamızın apertürünü (yani ışığın geçtiği deliğin çapını) artırırsak, odakladığımız yer fotoğrafta net olarak çıkarken, bunun önü ve arkasındaki görüntüler bulanık olacaktır çünkü odak derinliği azdır. Ama apertürü küçültürsek, çektiğimiz fotoğrafta hedeflediğimiz obje de onun uzağındaki ve yakınındaki diğer görünümler de net çıkacaktır. İşte bu şekilde EDOF lensi tek bir odakla yakın, ara ve uzak görmeyi sağlayabilmektedirler (Resim 3).
Resim 3: EDOF lensinde oluşan tek odağın şematik görünümü
EDOF lenslerinin iki alt grubu vardır. 1) Hibrit olanlar ve 2) Saf (Pür) olanlar. Kullanıma ilk çıkanlar hibrit olanlardır ki bunların tıpkı trifokal lenslerdeki gibi difraktif halkaları vardır. Ne yazık ki bu grup lensler trifokal lenslerdeki disfotopsi (halo, glare, starburst) sorunlarını devam ettiriler. Bu grup lenslerin en önemli örneği Tecnis Symfony (Johnson & Johnson) lensidir.
Saf EDOF lenslerindeyse difraktif halkalar yoktur. Bu lensler de disfotopsi sorunu da kontrast kaybı sorunu da yok gibidir. Ve ayrıca Trifokal lenslerde kullanımı uygun olmayan yukarıda bahsettiğimiz retina hastalıklarının ağır olmayan formlarında da rahatlıkla kullanılabilirler. Bu lenslerin önemli örneklerine bakacak olursak FDA onayları olan; RayOne EMV (Rayner), Vivity (Alcon), Tecnis Eyhance (Johnson & Johnson) ve ayrıca henüz FDA onayı olmayan MiniWell (SiFi) lenslerini görebiliriz. Genelde EDOF lensleri sferik aberasyon eklenerek üretilirtler. Ayrıca bu lensler pinhole sistemi dediğimiz farklı bir teknoloji ile de üretilebilmektedirler ki bunlar için bilinen örnekler; IC-8 (AcuFocus) ve Xtrafocus (Morcher)’dir.
Resim 4: Difraktif halkaların olmadığı bir EDOF lensinin ameliyat sonunda göz içinde görünümü
EDOF Lenslerinin Dezavantajları: Son dönemde kullanımı giderek artan EDOF lenslerinin, hibrit olanları trifokal lenslerin disfotopsi dezavantajlarını taşırken, pür EDOF lenslerinin bu dezavantajları taşımadığını belirtmiştik. Pür EDOF lensleri uzak ve ara mesafe için mükemmel bir çözüm üretirken yakın görmedeki keskinlikleri trifokal lenslere göre daha düşüktür. Çünkü uzatılmış olan odağın uzaktaki ucu çok yeterli iken yakındaki ucu bir miktar gözden uzakta kalmaktadır. Dolayısı ile 30-35 cm. mesafedeki görüşde bir miktar yetersizlşik hissedildiği olmaktadır.
Ne yapılabilir; Ancak bu yetersizlik için üretilmiş çok başarılı bir yöntem vardır. Bu tekniğe “minimonovizyon” denir. Yöntemi şöyle anlatabiliriz, normalde insan gözlerinden biri dominant diğeri nondominant’tır. Dominant gözümüz uzak görme için daha hakimken, non-dominant gözümüz yakın için hakimdir. Dominans olayı, sağ el-sol el hakimiyeti konusuna çok benzer. Doktor ameliyat öncesinde hastanın hangi gözünün dominant hangisinin nondominant olduğunu basit bir muayene ile tespit eder. Sonra takılacak olan EDOF lensini dominant göz için emetropiye (sıfır olacak şekilde), nondominant gözü de -0.50 veya -0.75 D’ye ayarlar, yani bu göz hastanın normalde yaşamda çok da fark etmeyeceği şekilde az miktarda miyop yapılır. Bu gözdeki küçük miyopi ameliyat sonrasında yakın görmedeki olası yetersizliği önler.
Sonuçta sürekli gelişen presbiyopi önleyici lensler (akıllı lensler) dünyasında gelinen son noktada bugün için şunu söyleyebiliriz. “”Minimonovizyon tekniği ile kullanılan pür EDOF lensleri en akılcı yöntem gibi görünmektedir.”
Ek Bilgiler:
1) Presbiyopi (Yaşa bağlı yakın görme problemi) nedir?
Gözümüzün ortalama 60 dioptrilik bir kırma gücü vardır. Bu 60 D.’nin yaklaşık 42 D.’si kornea tabakası, 18 D.’si lens organcığından sağlanır. Gözün ön-arka çapı ise ortalama 22.0 mm.’dir. Yani uzaktan gelen ışık öyle büyük bir güçle kırılmalıdır ki sadece 22 mm geride olan retina tabakasında odak yapsın ve biz net bir şekilde görebilelim. Bu yüksek güç ise söylediğimiz gibi 60 D.’lik kornea ve lens tabakalarının toplşam kırma gücüdür. Ancak 60 D. uzaktan gelen ışık (ya da görüntü) için geçerlidir. Işınlar göze yaklaştıkça daha da artmak surertiyle yelpaze gibi açılarak (diverjans) gelirler. Bunu da net görebilmemiz için yine 22 mm. gerideki retina tabakasına odaklayabilmemiz lazımdır ki kısaca ilave bir güce ihtiyaç vardır. Bu rakam 35 cm uzaktan gelen görüntü için 3 D.’dir. Yani bu kadar yakını görmemiz için artık 60 değil, 63 D. kırma gücüne gereğimiz olacaktır. İlave gücü sağlayan gözümüzün içindeki silier kastır. Silier kas yakına baktığımızda kasılır, lens organına bağlanan ve onu geren iplikçikleri (zonulalar) gevşetir, üzerindeki germe basıncı azalan lens organımız daha bombeleşerek genişler ve gücü 18 D.den 21 D.’ye çıkar ve yakını görmemiz için gerekli toplam 63 D.’lik ( 42 D. kornea + 21 D) kırma gücü oluşur.
Ancak bu başarılı düzen ömür boyu devam etmez. Kırklı yaşlardan başlayarak, lens organımız sertleşerek esneme yeteneğini kaybeder, yakına baktığımızda bahsi geçen 3 D.lik güç artışını sağlayamaz olur. Bu yavaş yavaş gelişen bir olaydır. Üç D.’nin tamamı hemen kaybolmaz. Ortalama her yıl 0.25 D. ilerleyerek tüm gücünü 60’lı yaşlarda kaybeder. İşte bu 40-60 yaş döneminde kaybedilen her miktar kadar yakın gözlüğü verilerek hastaların yakın görmeleri sağlanır.
Burada akla gelen bir soru miyoplar nasıl oluyor da yakını gözlüksüz görüyorlar sorusudur? Cevap: çünkü miyoplar zaten normalden daha fazla bir güçle ışığı kırmaktalar. Örneğin yukarıda örnekten gidersek 3 D. bir miyop hastanın tüm kırma gücü 60 değil 63 D. olduğu için uzakta 3 D. eksi gözlük kullanır (yani güç azaltıcı ıraksak mercek) ama presbiyopi çağında ise bu gözlüğü çıkarıp yakın için var olan kırma gücünü (63 D.) kullanıp yakını gözlüksüz net görebilir.
Presbiyopi’ye bir diğer çözüm ise yazının ana konusu olan ülkemizde akıllı lens olarak isimlendirilmiş olan presbiyopi düzeltici göz içi lensleridir. Bu yöntem gözdeki doğal lensimizin ameliyatla çıkarılıp (katarakt ameliyatı) yerine yakın görme için odak sağlayan trifokal ya da EDOF lenslerinin takılması ile gerçekleştirilir.
2) Bu ameliyatla astigmatizma düzeltilebilir mi?
Astigmatizma gözümüzün kırma sisteminde karşılaşabildiğimiz eşitsizlik demektir. Örneğin gözünüzün yatay aksı 2 D. miyop olsun, dikey aksı da 3 D. miyop olsun. Aradaki 1 D. farka astigmat denilir. Yani kırma kusurunun 360 derece eşit olmamasına astigmatizma denir. Bu göze gözlük veririken 2 D. lik miyopi düzeltici merceğe ilaveten dikey aksa 1 D.’lik düzeltici bir yama konur ki işte buna astigmat camı denir. Normalde gözün kırma gücü normalden fazla ise miyopi, normalden azsa hipermetropi denir. İşte her iki durumda da eşitsiz bir durum varsa (yukarıdaki örnekteki gibi, farklı kadranlar farklı kusura sahipse) hasta miyop ya da hipermetrop astigmat olabilir. Bu olumsuz durumun kaynağı sıklıkla kornea tabaksıdır (kornea tabakası gözümüzün en dışında saat camı gibi hafifçe bombe ve şeffaf olan tabakadır). Katarakt ameliyatında kornea tabakasında düzeltici bir değişiklik yapamayacağımız için göz içine takılan mercek üzerinde astigmatın aksına uyan tıpkı gözlükteki gibi bir yama ilave edilir ve bu ameliyatta uygun aksla hizalanır ve astigmatizma düzeltilmiş olur. İşte bu işlevi olan üzerine astigmatik ilave konmuş olan lenslere “torik” lens denir ki bu teknolojiyi presbiyopi düzelten akıllı lenslerde de kullanmak mümkündür. Yukarıda anlatılmış tüm akıllı lenslerin torik tipleri de vardır.