Biliyorsunuz refraktif katarakt cerrahisi dönemini yaşıyoruz. En önemli korkularımızdan biri başarılı bir katarakt operasyonu sonrasında refraktif sürprizlerle karşılaşmak. Sıklıkla kullandığımız 3. nesil göz içi lens (GİL) güç hesaplama formülleri (Haigis, Hoffer Q, Holladay 1 ve SRK/T) %70 oranında, ±0.50 D. içinde sonuç almamızı sağlıyor-3. Yani %30’luk istenmeyen sonuçların alınabildiği bir grup var. Hemen akla daha gelişmiş, Holladay 2 ve ray-tracing yardımlı, C-sabitli Olsen formülleri geliyor ama bunlarla bile bu oran ancak %79.6’lara çıkıyor4. Tahmin hatalarında en başta gelen faktörler olarak; GİL pozisyonunun preoperatif tahmini, postoperatif refraksiyon saptanması ve preoperatif aksiyel uzunluk ölçüm  konularına odaklanılmakla berabe,r daha az önemsenen diğer bazı faktörlerin araştırılması da son dönemde önerilmektedir. Bunlardan bir tanesi de korneal asfersitedir ki, Norrby’e göre GİL güç hesaplamasında %2.52 relatif hata payına sahiptir5.

İşte tam da bu konuya yönelik bir çalışma Journal Cataract Refractive Surgery dergisinin Nisan sayısında çıktı6. Bu makalede ortaya konan veriler ilginç bir şekilde korneal asferisitesi önemli farklılık gösteren hastalarda  korneal asferisitenin hesaplama hatalarında anlamlı bir payı olabileceğine işaret ediyor.

Çalışmadan bahsetmeden önce korneal asferisite nedir? Q değeri nedir? isterseniz bir göz atalım.

Q değeri (Asphericity Quotient = Asferisite oranı) Nedir?

Kornea normalde 3 boyutlu prolate elipsoid şekillidir. Merkezde dik, periferde daha düzdür.  Kornea’nın bu özelliği sayesinde sferik aberasyon kusuru azalır. Prolate olsun, oblate olsun bir elipsoidin kurvatürü “Q  değeri” ile ifade edilir. Örneğin bir kürenin Q değeri sıfırdır. Bu değer prolate elipsoid’de negatif, oblate elipsoid’de pozitiftir. Normal insan popülasyonunda Q değeriortalama  -0.26’dır. En ideal asferisite oranı -0.53’dür çünkü bu değerde sferik aberasyon sıfır olur. Sonuçta -0.26 olan insan korneası, ideal -0.53 rakamı ile kürenin değeri olan 0 rakamı arasında tam ortada kalmaktadır ve bu haliyle +0.27 µm. sferik aberasyona yol açmaktadır.

Prolate Kornea Resmi

 

Q değerleri

Şimdi tekrar çalışmaya dönelim. Bu çalışmada 115 hastanın 115 gözünde ameliyat öncesi 3 ayrı yöntemle; plasido disk topografi (Keratron), rotasyonel Scheimpflug kamera (Pentacam) ve ikisinin kombinasyonu (Sirius) cihazlarıyla Q değeri ölçümleri yapılmış. Ve sonra Haigis, Hoffer Q, Holladay 1 ve SRK/T formülleriyle GİL gücü hesaplaması yapılmış. Sonra tüm hastalara aynı tip ameliyatla, Acrysof SA60AT lensi takılmış. Ameliyattan 1 ay sonra refraktif sonuçlar elde edilip, tahmini refraksiyon hata değerleri hesaplanmış ve sonuçlar istatistiki olarak karşılaştırılmış.

Sonuçlara baktığımızda; yukardaki cihazlarla elde edilen ortalama Q değerlerinin aynı sırayla ortalama     -0.19 ± 0.16 (plasido disk) , -0.28 ± 0.16 (Scheimpflug) ve -0.31 ± 0.16 (plasido disk ve Scheimpflug kombine) olduğunu görüyoruz. Regresyon analiziyle bakıldığında, refraksiyon tahmin hatalarıyla, Q değeri arasında formülden ve kullanılan cihazdan bağımsız anlamlı bir ilişki olduğu çok net bir şekilde ortaya konmuş. Daha fazla negatif Q değerleri (yani prolateliği fazla) kornealarda miyopik yönde,  daha pozitif Q değerli kornealarda (oblate) hipermetropik yönde hata geliştiği görülüyor. Bu durumun en fazla ortaya çıktığı grup ise, plasido diskle ölçülen Hoffer Q formülü uygulanan grup. Korneal asferisiteye bağlı hatanın en fazla olduğu formüller ise; Hoffer Q ve Hollday 1 formülleri.

Evet esasında konuya teorik açıdan bakarsak bu sonuç çok da şaşırtıcı değil, niçin?

Çünkü kullanılan tüm bu formüllerde kornea gücü, manuel olsun, otomatik olsun veya simule K ile ölçülmüş olsun korneal kurvatür verisinin standart keratometrik indeksle (1.3375) çarpılması ile bulunuyor. Korneal kurvatürün alındığı yer ise 3.0 mm. çaplı bir santral halka, bu noktada cihazlar parasantral bölge (ölçümün alındığı) ve merkezi bölge (görme aksının geçtiği) arasında anlamlı fark olmadığı ön kabulü ile hesaplama yapıyorlar. Bu büyük çoğunlukla geçerli ve doğru sonuç veriyor ancak korneaların çok prolate ya da çok oblate olduğu durumlarda doğruluğunu yitiriyor ve korneal gücün formüllere hatalı girilmesine yol açıyor. Özetle bir kez daha vurgulayacak olursak prolate kornealarda miyopik, oblate kornealarda hipermetropik bir kayma ile sonuçlanıyor.

Pekiyi bu durumda ne yapmak gerekiyor? Mükemmellik adına nasıl ki artık ameliyatlardan önce hastalarımızın korneal aberasyonlarına, kappa açılarına vs. bakıyorsak, korneal Q değerlerine de bakmamız gerekiyor. Çok negatif (-0.26’nın üzerinde) prolate bir korneada lens gücünü biraz düşürmek, tersine oblate bir korneada arttırmak akıllıca olabilir.

Tabii daha iyisi, perifer korneayı da hesaba katan korneal ölçümler almak, günümüzde çoğu ray tracingle ölçüm yapan Scheimpflug kamera buna imkan tanıyor. Bir de  kullandığımız formüllerin korneal asferisite değerlerini de hesaba katacak şekilde geliştirilmesini talep edebiliriz.

Özetle, emetropiyi amaçlalayarak yola çıktığımız katarakt cerrahisinde artık hesaba katmamız gereken bir değer daha var.

Sevgilerimle,

Yazıda Kullanılan Kaynaklar:

  1. Aristedemou P. et al. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 63-71.
  2. Charalampidou S. et al. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1081-9.
  3. Behndig A. et al. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:1181-6.
  4. Olsen T and Hoffmann P. J Cataract Refract Surg 2014; 40: 764-73.
  5. Norrby S. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 368-76.
  6. Savini G. J Cataract Refract Surg 2015; 41: 785-9.