/Katarakt Ameliyatı Sonunda Profilaktik İntrakameral Antibiyotik Kullanımı (2): Aprokam

Katarakt Ameliyatı Sonunda Profilaktik İntrakameral Antibiyotik Kullanımı (2): Aprokam

Sevgili meslektaşlarım, 2001’de Ankara Trafik Hastanesinin yeni kurulacak olan Göz Eğitim Kliniğinde, Klinik Şefi olarak işe başladım. Hastane çok küçüktü. O ana kadar kurulmuş sadece 7 Eğitim Kliniği vardı ve bunların 5’i cerrahi dal idi. Ameliyathanede bize verilecek oda yoktu. Başhekim ameliyathanenin hemen girişinde malzeme deposu olarak kullanılan odayı bize verdi ve orayı ameliyathaneye çevirdik. Ama ne kadar çaba sarfetsek de sterilite açısından istediğimiz noktaya gelemiyorduk. Nitekim İlk 2 yılda çok çok fazla ameliyat yapmasak da sayıca 10 civarında postoperatuar endoftalmi vakamız oldu. O tarihte vitrektomi imkanımız da yoktu. Hastaları vitrektomi için sevk ediyorduk ama genellikle çok iyi görsel sonuçlar alınamıyordu. Mart 2003’de tek gözlü bir kadın hastayı ameliyat ettim, çok sert bir katarakttı, son derece özen göstererek yaptığımı hatırlıyorum, çok başarılı oldu hasta ertesi gün tam gördü. Ama ne yazık ki hastamız 1 hafta sonra tam bir endoftalmi tablosu ile geldi. Bu vakaya çok üzülmüştüm onun üzerine bu alanda neler yapılıyor diye araştırdım, özelde çalışan bir arkadaşım endoftalmiden çok korktuğu için Almanya’da gördüğü bir uygulamayı rutin kullandığını anlattı bana. Ameliyatın sonunda ön kamaraya sefuroksim enjekte ediyordu. Ben de hemen doz işini ayarlayıp bu uygulamaya başladım. Eczaneden Zinnat ya da benzer bir sefuroksim preparatını alıp, flakonu ameliyathanede sulandırıp, ameliyatın sonunda direk ön kamaraya enjekte etmeye başladık. Sonuç mükemmeldi, Trafik Hastanesinin kapandığı 2004 yılına kadar o kötü şartlardaki ameliyathaneyi kullanmaya devam ettik ama bir daha tek bir endoftalmi olgusu görmedik.  Daha da ötesi o günden bu yana, yani 2003’den bu yana tek bir endoftalmi olgum olmadı.

Resim 1

Resim 1

Resim 2

Resim 2

Resim 1 ve 2 : Ankara Trafik Hastanesinin 2001 yılındaki göz ameliyathanesi, ameliyathanenin darlığı dikkat çekiyor, ameliyat yapılırken asistanın sırtı neredeyse duvara dayanıyor. Üstteki fotoğrafta Başasitanım, Doç. Dr. Tamer Takmaz ile birlikte.

Daha sonra 2006’da İsveç çalışması ve  ESCRS çok merkezli çalışmaları yayınlanıp  bu uygulamanın rutin uygulanması önerildiği zaman, ben bunu zaten 3 yıldır  yapıyordum diyerek övündüğümü hatırlıyorum. İstatistiksel olarak intrakameral antibiyotik uygulama oranlarının tüm dünyada hızla nasıl arttığından önceki yazımızda bahs etmiştik.

Evet intrakameral sefuroksim’i “kitchen pharmacy” diye adlandırılan yöntemle, flakon şişesi içinde sulandırıp hazırlıyorduk ama kullanımımız “off label” idi, yani ilaç göz içi kullanımı için onaylı değildi. Dünyanın pek çok yerinde olduğu gibi doğru davranmak adına risk alıyorduk. Ama gözlediğimiz yararı buna değerdi.

Şimdi bizi bundan kurtaran bir şey var, “Aprokam” denen ürün. Artık sefuroksim göz içinde kullanım için ruhsatlandırılmış bir preparatla elimizde. Malum ülkemizde tıp sanatını icra etmek zaten zor, hastalarınızı iyi etmeye uğraşırken her gün yeni bir engel önünüze çıkarılabiliyor. Türkiye’de doktorluk yapmayı karabasan haline dönüştüren konulardan biri de mediko-legal sorunlar. Hastanız iyi olsun diye iyi niyetle hatta bazen fedakarlıkla yaptığınız bir ameliyat, hasta yakınlarının suistimali ile hayatınızı karartabiliyor. Aprokam bu anlamda tam bir emniyet kemeri, hem sizi endoftalmiden koruyor hem de yarın hastanızın başına bir şey gelirse ben ruhsatlı bir ürün kullanarak hastamı korudum diye kendinizi savunabiliyorsunuz. Yani kimse size şöyle şöyle bir ihmaliniz olmuş diyemiyor.

Şimdi Aprokam’a yakından bakalım. Aprokam bir Sefuroksim. Beta-laktam grubu bir antibiyotik. Toz halinde 50 mg. Sefuroksim içeriyor. Sulandırdırıp enjektörüne aldığınızda,  0.1 ml. de 1 mg. Sefuroksim enjekte etmeye imkan tanıyor. Sefuroksim bakterisidal bir etkiye sahip ve bakteriler üzerindeki öldürücü etkisi, MIC değerinin üzerindeki konsantrasyonlarda ne kadar süreyle kaldığına bağlı. Sefalosporinlerin maksimum öldürücü etkisi MIC değerlerinin 4-5 katına ulaşıldığında ortaya çıkar ve bu nedenle sefalosporinler ‘konsantrasyona bağlı antibiotikler’ olması yanı sıra aynı zamanda ‘zamana bağlı antibiyotikler’ olarak da kabul edilirler.

Bu Tablolar’da sefuroksimin enjekte edildikten sonra ön kamarada zamana göre  konsantrasyon durumunu ve epidemiyolojik eşik değerlerini görüyorsunuz, 8 saat sonra bile etkili konsantrasyonun ön kamarada korunuyor olması son derece anlamlı.

END 11

END 12

Akut endoftalmi’de çeşitli çalışmalarla ortaya konmuş yol açan mikrobiyolojik ajanları hatırlayacak olursak; %33-77 CNS (koagülaz negative stafilokoklar, S. Epidermidis), %10-21 Staff. Aureus, %9-19 BHS (hemolitik streptokok, S. pneumonie, ∂ hemolitik streptokok (S.mitis, S. salivarius), %6-22 Gr (-) Bakteriler, (Ps.  aeroginosa), %8’e kadar Mantarlar (Candida sp,  Aspergillus sp, Fusarium sp.).  Sefuroksim bilindiği gibi özellikle Stafilokok ve Streptokok türü gram (+) bakterilere etkin. Ps. Aeroginosa ve Gr(-) suşlar, MRSA/E, E. facelis spektrum dışı kabul edilmekle birlikte, Metisiline dirençli Stafilokok ve Streptokoklarda (MRSA/E) da yüksek konsantrasyonda etkili kabul ediliyor. Bir süredir intrakameral profilaksi için kullanılan sefuroksim, sahip olduğu birkaç özellik nedeni ile sefazolinin de içinde bulunduğu birinci jenerasyon sefalosporinlerden farklılaşmaktadır. İkinci jenerasyon olarak adlandırılan bu sefalosporinler, gram pozitif etkinliklerinin yanında bir dizi gram negatif organizma üzerine de etkindirler ve bu özellikleri nedeni ile birinci jenerasyon sefalosporinlere göre daha üstündürler. ESCRS çalışmasında  16603 olguda mikrobiyolojik testlerle kesin tanı almış toplam 20 endoftalmi olgusu görülmüştür. Mikrobiyolojik testlerle kanıtlanmış bu 20 olgunun 17’si intrakameral sefuroksim enjeksiyonu yapılmayan A ve C gruplarındadır. Üçü ise enjeksiyon yapılan B ve D gruplarındadır. Her 4 grupta da ameliyata başlamadan konjonktival keseye povidon iodin (PVI) uygulaması yapılmış ve ameliyat sonrası 6 gün levofloksazin antibiyotikli damla uygulanmıştır.

END 22

İşin ilginç tarafı intrakameral antibiyotik uygulanmamış olan A ve C gruplarında görülen 17 endoftalmi olgusu içinde Streptokokkus spp. sıklığı dikkat çekici derecede yüksektir. Bilindiği gibi bu suşlar çoğunlukla virulansı yüksek, ekzotoksin üreten ajanlardır ve görsel sonucu parlak olmayan endoftalmilere neden olurlar. Tabloda izole edilen bakterilerin gruplara göre dağılımını görüyoruz.

END 17

Tüm bu veriler intrakameral sefuroksim uygulamasının sadece endoftalmi insidansını düşürmediğini ayrıca oluşan endoftalmilerde de tedaviye zor cevap veren suşlardan korunulduğunu göstermektedir.

Günümüzde Sefuroksim dışında yaygın olarak intrakameral kullanılabilen 2 antibiyotik daha var. Vankomisin ve Florokinolon. Gentamisin ise, Pseudomonas açısından yararlı gibi görünse de Streptokoklara karşı direnç %100 noktasında, bu nedenle profilaktik kullanımda artık yer almamakta.  tek Tek bakacak olursak, Vankomisinin Gr(+) lere en etkili antibiyotik olduğunu görmekteyiz. Ancak Gr(-) etkisi yok. MRSA/E’de koruyucu olarak kullanılmasından ziyade tedavi için saklanmasında yarar olduğu görüşü hakim. Florokinolonlar, Gr (+) lere etkin ve bir miktar da Gr (-) lere etkin, yani spektrumu iyi ancak hızla direnç artıyor oluşu önemli bir sorun. Örneğin MRSA/E de tedavide direnç nedeniyel florokinolonlar hiç önerilmiyorlar.

Genel olarak baktığımızda etkinliği geniş çalışmalarla ispatlamış tek antimikrobial ajan Sefuroksim. Diğerlerinde Sefuroksimde olduğu gibi karşılaştırmalı bir çalışma ile etkinlik ortaya konmuş değil.

Sefuroksim kullanımında akla gelebilecek bir diğer husus allerjidir. İlk bilgi şöyle; Penisilin ve sefalosporinler arasında çapraz reaktivite ile ilgili bir bağ vardır ve özellikle sefuroksime bağlı olası çapraz alerjenite riski mevcuttur. IgE kaynaklı  Penisilin anafilaksisi insidansının, %0,015-0,004 olduğu kabul edilmektedir

[Idsoe 1968]. Benzer zincir taşıyan sefalosporinler 1. nesil olanlardır ki, sefalotin, sefazolin, sefaklor, sefaleksin, sefaloridinde bu risk bulunur. Ancak sefalosporinler söz konusu penisilinden farklı yan zincirler (R1 yan zincirleri) taşıdıklarında, çapraz reaktivite olasılığı ihmal edilebilecek kadar düşmektedir. İkinci ve 4. nesil Sefalosporinlerde bu farklı zincirler vardır dolayısı ile anafilaktik reaksiyon riski yok denecek kadar azdır. Bunlar arasında sefprozil, sefuroksim, seftazidim ve seftriakson bulunur [Campagna 2012, Pichichero 2005, 2007]. Literatürde intrakameral sefuroksim injeksiyonu sonrası bildirilmiş sadece 2 anafilaksi vakası vardır.

Kanımca etkinliği, güvenilirliği ve maliyeti açısından intrakameral sefuroksim uygulaması günümüzde bir altın standart haline gelmektedir. Aprokam, ruhsatlı bir ürün olması nedeniyle, katarakt cerrahisinin belkide en önemli bu riski karşısında bizleri güvenli limana taşımaktadır.

2017-11-18T03:22:54+03:00 2015-08-11|Göz Doktorlarına Yönelik|