/“Disfonksiyonel Lens Sendromu” (DLS) Tıbbi Bir Tanı mı? Yoksa Yeni Bir Pazarlama Yöntemi mi?

“Disfonksiyonel Lens Sendromu” (DLS) Tıbbi Bir Tanı mı? Yoksa Yeni Bir Pazarlama Yöntemi mi?

Değerli meslektaşlarım, kataraktla ilgilenenlerimiz önümüzdeki dönemde yeni bir tanısal adlandırma ile sık sık karşılaşacaklar.

“Disfonksiyonel Lens Sendromu” (DLS).

Şöyle bir grup hastamız oluyor mu?

Oluyor.

Elli’li yaşlarda bir hasta gelip, size artık aynen şunları söyleyebiliyor. “Eskisi kadar keskin göremiyorum (Hatta aynen şöyle diyorlar: eskisi kadar clear cut göremiyorum), gece araba kullanırken rahat değilim”. Bana lazer felan yapın düzelsin bu durum.

Hastayı muayene ettiğinizde iki gözünün de düzeltmeli ya da düzeltmesiz 10/10 (tam) gördüğünü görünce, eğer kapıdan giren her hastaya katarakt ameliyatı yapıp SGK’nu dolandırmayı planlayan bir doktor değilseniz, çoklukla endişeniz gereksiz, farkettiğiniz problem yaşa bağlı fizyolojik değişikliklerden kaynaklanıyor, başka bir şey yok deyip hastayı iyi olduğuna ikna edip gönderiyorsunuz.

Ancak madalyonun bir de arka yüzü olduğunu doktor olarak siz de gayet iyi biliyorsunuz. Gerçek şu ki hastanız sizden bir şey talep etmiş, bir sorununu anlatmış ama siz buna bir çözüm üretememişsiniz.  Bir burukluk hissediyorsunuz. Biraz daha teknik ve teknolojik gelişmelerin olması gerektiğini düşünüp rasyonalize edip kendinizi avutuyorsunuz.

İşte hastalarınızın hafif semptomlarıyla anlattığı bu duruma şimdi “disfonksiyonel lens sendromu” (DLS) diyorlar. Esasında yakından bakarsanız göreceğiniz şudur ki olay, Amerika’da Obama’nın sağlık politikaları ile Amerikan Sosyal Güvenlik Sisteminde geri ödemelerin azalmasından kaynaklanıyor. Yeni cerrahi endikasyon alanlarının üretilmesine yönelik akılıca bir gerekçe.

Peki böyle de, haklılık payı yok mu? Yani insanlığa katkısı olacak yeni bir yaklaşım, bu sefer de Doktorların marketing ihtiyacından doğuyor olamaz mı?

Önce isterseniz şuradan başlayalım, Nedir DLS?

DLS, ilk kez 2013’de 3 ana bulgu ile tanımlanmış1.

1) Kortikal, nükleer veya her ikisinde birden lens opasiteleri

2) Presbiyopiye bağlı akomodasyon güçlüğü

3) Hastanın aberasyon profilinde değişiklikler, özellikle sferik aberasyon ve koma aberasyonlarda artış.

(Not: Sonraki dönemde görüntüleme sistemleri ile artık kantitatif olarak ortaya konabilen hipermetropik gözlerde lens’de yaşa bağlı değişimlerle ortaya çıkan açı daralmaları DLS’de 4. bir bulgu olarak eklenmiştir)

DLS tanımlamasını ilk kullanan  Waring IV. ‘dür1.

İsimlendirmeyi takiben bu bulguların objektif bir dökümantasyonla ortaya konmasına dair çabaları görüyoruz. Çünkü hastaların subjektif semptomlarına dayanarak (ben halo’dan, glare’den şikayetçiyim demesi ile) Sosyal Güvenlik Kurumundan bir geri ödeme sağlamak zor. Bu nedenle aynı makalede objektif kanıtlamaya dair önerileri de görüyoruz.

Bunlar arasında; Pupiller dilatasyon sonrası Slit lamp ve Scheimpflug fotoğraflama ile lens opasitelerinin gösterilmesi, Scheimpflug kamera sistemi kullanan Pentacam’daki dansitometre ile forward ışık scatter’ını ölçmek,  Optical quality analysis sistemlerinde çift geçişli wavefront sistemlerinin kullanımı ile “optical scatter index” olarak ölçüp, retinada ortaya çıkacak “point spread function”’u simule edebilmek, (Bu “optical quality analysis” sistemleri, hastadaki defoküs eğrisini üretip, DLS’nun neden olduğu akomadasyon kaybını ortaya koyabilmekte hatta bir presbiyopi düzeltici göz içi lensi uygulaması sonrası ortaya çıkabilecek odak derinliği restorasyonunu da gösterebilmektedirler), Hastanın okuma hızının ölçüldüğü Salzburg Reading Deck testi ve benzerleri yer almaktadır.

Picture1

Resim 1: San Diego ASCRS 2015 toplantısında fotoğrafladığım, Daniel S. Durrie’nin DLS konuşmasında kullanılan, eldeki sistemle potansiyel pazarın %99.8’inin kaçırıldığını anlatan bir slayt.

Son yapılan San Diego ASCRS kongresinde, DLS’de tanımlama için 3 test ya da cihazın ön plana çıkarıldığı görülmektedir. Bunlardan ilki Pentacam HD Analyser ’dır. “Scheimpflug Lens Densitometry” denen bu görüntüleme sisteminde; 2 boyutlu piksel bilgisi elde edilmekte, fotoğrafçılıkta klasik olarak olduğu gibi elde edilen pikseller 0 (siyah) – 255 (beyaz) arası bir değer verilerek gri skala ünitelerine çevrilmekte, lens alanındaki ortama değer hesaplanmak suretiyle ölçülebilir değer ortaya konmaktadır.

Diğer bir yöntem “Optical Quality Analysis System” olup, retinadan yansıyan ışığın hem scatter’ını hem de yüksek sıralı aberasyonlarını içeren double pass teknoljisi ile ışığı değerlendirmektedir. Burada otomatize bir optometre hastanın öncelikle defoküsünü (kırma kusurunu) düzeltir. Sonra, sistem göze bir diod lazer hüzmesi gönderir (780 nm), retinada dairesel bir spot imajı oluşturur, ikinci geçişte bir ışık kamerası yansıyan ışığı kaydeder ve optik sistemin point spread functionunu (PSF) direk ölçer. Bunun dışında aynı analiz sistemi ile hastanın modular transfer function ‘u da (MTF) belirlenir.

Bir diğer cihaz ray-tracing yöntemi kullanan “iTrace olup”, yeni software’inde DLS için 3 tür ölçüm sağlamaktadır. Bunlar “Dysfunctional Lens Index” (DLI), Opasite haritası ve Gerçek-Psödo akomadasyon ölçüm ve kıyaslaması’dır.

Görüldüğü gibi 2 yıl içinde DLS tanı olarak kabul görmenin yanında bir çok endüstri firması da bu alana yatırım yapmışlar ve objektif dökümantasyon adına alet pazarında yerlerini almışlardır.

Objektif tanımlama yöntemleri verilerine dayanarak bugün DLS 3 evrede ele alınmaktadır.

Picture2

Tablo’da farkettiğiniz gibi artık katarakt diye,  DLS’nun 3. evresine denmektedir. Yine bu alanda çıkan çeşitli yazılarda2-3, Evre I ve II için daha önce kullanılmış olan “prekatarakt” sözcüklerinin hastalarda beklenebileceği algısını yarattığı için kullanılmamasının daha uygun oduğunun belirtildiğini de görmekteyiz. Buradan da her şeyin marketing stratejilerine uygun olarak geliştirildiği sonucunu rahatlıkla çıkarabiliriz.

Aşağıda Waring IV’ün Cataract Refractive Surgery Today 2014 Ekim sayısında yazdığı 2. yazıdan alıntılanan bazı görüntüleme örneklerini görmektesiniz3.

Picture3

Resim 2: Ön ve arka kortikal lens opasiteleri olan bir DLS hastası

Picture4

Resim 3: İki göz arasında sol göz aleyhine dansite artışı, solda DLS

Picture5

Resim 4: Sağ gözde tedavi edilmemiş DLS ve Sol gözde disfonksiyonel lens değişimi sonrası; dilate Scheimpflug görüntüleme, OSI ve PSF değerlerindeki olumlu anlamlı farklılıklar.

Önerilen tedavi her 3 dönemde de lens değişim cerrahisidir. Mark Packer2,  DLS’u katarakt benzeri yakınmaları olan hastaları tariflemektedir ancak buradaki bulgular Medicare veya Sigorta için kullanılan katarakt standartlarına uymamaktadır, diyerek burada hastaları tedavi etmedeki güçlüğü dile getirmektedir.

Yazara göre bugün refraktif ya da fonksiyonel lens cerrahisi adında katarakt cerrahilerini alt gruplarda ele aldığımızda 5 farklı yaklaşım mevcuttur. Bunlar;

  1. Refraktif lens değişimi: Cerrahinin öncelikli amacı gözlük ihtiyacını azaltmak ya da tamamen elimine etmektir.
  2. Katarakt cerrahisi: Öncelikli amaç, lens opasifikasyonu nedeniyle bozulan işlevsel görmenin geri getirilmesidir.
  3. Refraktif Katarakt Cerrahisi: Cerrahinin öncelikli amacı, lens opasifikasyonu nedeniyle bozulan işlevsel görmenin geri getirilmesi ve ikincil olarak gözlük ihtiyacını azaltmak ya da elimine etmektir.
  4. Disfonksiyonel lens cerrahisi: Öncelikli amaç, lentiküler aberasyonlar nedeniyle bozulan işlevsel görmeyi onarmaktır.
  5. Refraktif disfonksiyonel lens cerrahisi: Öncelikli amaç, lens aberasyonları nedeniyle bozulan işlevsel görmeyi onarmak sonra ikincil olarak gözlük ihtiyacını azaltmak ya da elimine etmektir.

Packer, dolayısı ile hastadan size baş vurduğunda “buraya gözlükten kurtulmak için mi geldin yoksa eski kalitesinde olmayan görmeni artırmak için mi geldin?” sorusunun cevabını almak gerekmektedir demektedir.

Bu karışık seçeneklerle denmek isteneni ben size özetleyeyim, artık halo, glare, presbiyopi gibi uzak görmeyi bozmayan ancak hastada konforsuzluk veya görme kalitesi düşüşü yaratan durumlarda yapacağınız lens değişim cerrahisine bundan sonra “disfonksiyonel lens değişimi” diyeceksiniz.

Femtosaniye fako teknolojisinin, katarakt cerrahisinin komplikasyon ve yan etkilerini anlamlı derecede azaltmıştır. Bu daha kolay risk üstlenebileceğimiz anlamına gelmektedir. Bu yeni durumu da hesaba katarak şu son yorumu sanıyorum yapabiliriz.

Evet hastalara katarakt olmadan önceki dönemde yaşlanan lenslerinin değişimi girişimi, ilk bakışta pazar kaygılarından kaynaklanan pek de etik olmayan bir yaklaşım ya da öneri gibi görünse de, çok geniş bir hasta grubunun özellikle presbiyopi konusunun çözümü için olan taleplerine karşılık veren bir endikasyon alanına da karşılık gelmektedir. Sonuçta bu olumlu bir gelişmedir çünkü hastalarımıza elle tutulan net bir kazanımı vaad etmektedir.

Öyleyse…

Nasıl bir ihtiyaçtan geliştirildiğinin pek de bir önemi  yoktur.

Kaynaklar

  1. Waring GO IV. Diagnosis and Treatment of Dysfunctional Lens Syndrome. Cataract & Refractive Surgery Today March 2013; 36-38.
  2. Packer M. Dysfunctional lens syndrome paradox. Ophthalmology Times April 2015
  3. Waring GO IV. Identification and Treatment of DLS. Cataract & Refractive Surgery Today October 2014; 29-31.
2017-11-18T03:22:56+03:00 2015-06-21|Göz Doktorlarına Yönelik, Spot|