Miyopi, Hipermetropi, Astigmatizma gibi kırma kusurlarının lazer cerrahisi ile giderilmesini arzulayan hastalar, sıklıkla duydukları ya da internetten okudukları kısmi bilgilerle kararsız kalmakta zaman zaman eksik ya da yanlış bilgilerle hareket etmektedirler. Hastalarımızın bu teknikleri artıları ve eksileri ile öğrenip, sağlıklı değerlendirmeler yapabilmeleri amacıyla bu yazıyı hazırladım. İlişikteki yazıda teknikler, etkinlikleri, işlevsellikleri ve güvenilirlikleri açısından ele alınmış, gerek hasta penceresinden gerek de doktor penceresinden teknik seçiminde ön plana çıkan faktörler belirtilmeye çalışılmıştır.

Lasik mi? PRK mı? Smile mı? Kırma Kusurumuzu Gidermek İçin Hangi Yöntemle Lazer Olalım? 

Bir cerrahi tekniğin başarısı 3 faktör üzerinden değerlendirilir. 1. Etkinlik 2. İşlevsellik ve 3. Güvenilirlik. 

Yani tedavi etmeye çalıştığı problem ya da hastalığı kolayca iyi ediyor mu, ne oranda sonuç alıyor ve bunları yaparken yan etkiler yaratıyor mu? 

Kornea lazer cerrahisi gözümüzün ön kısmındaki kornea tabakasını incelterek mevcut kırma kusurumuzu gidermeyi amaçlayan bir tedavi biçimidir. Bunun için temelde yaygın olarak 2 farklı yöntem kullanılmaktadır.

 1. Flep oluşturarak yapılan derin kornea tedavileri (En yaygını, LASİK= Laser Asisted in Situ Keratomiluesis) 

2. Flep oluşturmadan yapılan yüzey kornea tedavileri (En yaygını, PRK=Photorefractive Keratectomy)

Resim 1. Lasik uygulaması :Yaklaşık 100-120 mikron kalınlığında flepin kaldırılıp altta açığa çıkan daha derindeki kornea dokusuna lazer yapılması. Lazer sonrası flep yerine geri örtülüp kaldırıldığı yere yapıştırılacaktır. 

Resim 2. PRK uygulaması: Korneanın yüzeyindeki örtücü epitel hücrelerinin mekanik ya da kimyasal yolla kaldırılıp hemen altındaki yüzeyel kornea dokusuna lazer yapılması. Kaldırılan epitel hücreleri 4-5 gün içinde mitoz yaparak kendiliklerinden çoğalıp açıktaki bölgeyi örteceklerdir. 

Normalde hangi yöntemin hangi hasta için daha doğru olduğuna doktorun karar vermesi en doğrusu olsa da hastaların konuya bilinçli yaklaşmaları neyin niçin yapıldığını bilmeleri kanımca önemlidir. 

Kornea tabakamız kabaca 500 mikrondan biraz daha kalın bir tabakadır (bilindiği gibi 1 milim 1000 mikrondur). Yani yarım milim inceliğindedir. Lasik’de uyguladığımız flep’i şöyle anlatabiliriz.  Karpuzun kafasını kestiğinizi ama koparmadan bir menteşe ile bağlı bıraktığınızı düşünün. İşte korneanın en üstteki yaklaşık 100 mikronunu böyle küçük bir bağıntı bırakarak koparmadan ayırıp kenara devirirseniz bu tabakaya flep diyoruz. Daha altta kalan korneanın kollajen liflerle kaplı tabakasına (stroma)  lazeri yapıp oradaki kollajen liflerin bir kısmını yok edip sonra flepi geri kapatırsanız bu yönteme LASİK denmektedir. 

İkinci bir yol ise daha farklı olup, burada korneanın hemen yüzeyindeki astar hücreleri (epitel tabakası) kimyasal bir işlemle ya da direk kazıyarak stroma tabaksına ulaşıp lazeri yüzeyden yapmaktasınızdır ki bu yönteme de PRK denmektedir.  

Lasik’in İntra-Lasik ve Sub-Bowman keratomiluezis ve PRK’nın da Lasek ve Epi-Lasik gibi aralarında oldukça önemsiz farkları olan teknik varyasyonları vardır. Bunlar kafanızı karıştırmasın. Ama dediğim gibi önemli ayrım tekniğin flepli mi olacak yoksa flepsiz mi olacağı noktasındadır. 

Hangi tekniğin daha üstün olduğu son derece tartışmalı bir konudur ve literatürde birinin diğerine daha üstün olduğunu iddia eden çok sayıda farklı yayın vardır. Doğrusunu bulmak için şu faktörlere bakarak karar vermek gerekir. 1) Riskler 2) İyileşme oranı 3) Hasta beklentileri ve tatmini

Lazer’in uygulandığı korneanın stroma tabakası %80’i su olan bir katmandır. Ancak bu su içeriği tüm korneaya eşit şekilde dağılmamıştır. Ön stroma (PRK’nın yapıldığı) derin stromaya (Lasik’in yapıldığı) göre daha az su içermektedir. Stromanın geri kalanı %15 kollajen lifler, diğer proteinler, tuzlar ve proteoglikanlardan oluşmaktadır. Bundan ayrı korneanın çevresi ortasına göre daha kalındır sonuçta korneanın yüzeye yakın tabakaları ve çevresi daha sert ve daha dirençlidir. Ortası ve derinleri ise daha yumuşak ve dirençsizdir. Bu bilgiye dayanarak korneada lazerle yapılan inceltme işlemi eşit olsa dahi flepli derin inceltme yöntemeleri (Lasik) sonrasında kornea direnç bakımından daha zayıf hale gelmektedir. Bu da daha fazla ektazi riski demektir. 

Pekiyi ektazi ne demektir?  Kornea lazerle inceltilme işlemine uğradıktan sonra eğer ki çok incelir ve direncini kaybederse, göz içi basıncının da içeriden dışarıya doğru olan etkisi ile gevşer ve küresel yapısını kaybeder. Bu görmeyi ileri derecede bozan düzensiz astigmatizmalara yol açar. Ektazi denen bu durumun gözlükle düzeltilmesi imkanı yoktur. Korneal çapraz bağlama (=cross-linking) türü ilave tedavi yöntemeleri yapılsa dahi  iş keratoplasti (kadavradan kornea nakli) gibi ileri ve zorlu tedavi yöntemlerine kadar gidebilir. Ektaziden korunmak için flepli yöntemler (Lasik gibi) ameliyat öncesi ince kornealara (400 mikrondan daha ince) uygulanmamalıdır. Ayrıca hastanın düzeltilecek numarası (dioptrisi) arttıkça daha fazla inceltme (ablasyon) gerekmektedir. Ameliyat sonrası geriye kalacak stroma kalınlığı önceden hesaplanabilen bir şeydir. Bu nedenle hiç bir zaman geriye 300-350 mikrondan daha ince bir kornea bırakacak işlem yapılmamalıdır. İşte bu tür ince kornealarda daha derine inmeden daha sert olan yüzey tabakalarından inceltme yapan yüzey tedavileri (PRK gibi) riski azaltmaktadır. Bir çok cerrah 500 mikrondan ince her korneada PRK yöntemini tercih etmektedir ki benim de kişisel yaklaşımım bu yöndedir. 

Ektazi’ye yol açan en önemli durum korneanın incelmesi ile giden ve önemli derecede astigmata yol açan keratokonus hastalığıdır. Bu hastalık ameliyat öncesi kornea topografisi yöntemi ile tanımlanabilmektedir. Ancak bu hastalığında gizli ya da çok hafif formları vardır, şüpheli topografi haritaları olan olgularda  lazer yapılacağında da ektaziden korunmak adına  yüzey yaklaşımı (PRK) çok daha güvencelidir. Yine keratokonus olgularının önemli bir grubunda PRK’yı kornea çapraz bağlama tedavisi ile kombine yapabildiğimizi de belirtmek gerekir.

Özetle ektazi riski olan en başta ince kornealı hastalarda yüzey ablasyonlarının (PRK), Lasik gibi flepli tedavilere göre güvence sağladığını söylememiz gerekir.

Konuya güvence açısından baktığımızda bir diğer önemli konu Flep Komplikasyonlarıdır.  Flepleri günümüzde her nekadar motor keratomlar yerine femtosaniye lazer cihazlarıyla oluşturulmaya başlamışsak da hala komplikasyon riskleri devam etmektedir. Ameliyat sırasında, ameliyat sonrası erken ve geç dönemlerde flep sorunları karşımıza çıkabilmektedir. Bunlar nadir görülseler de oldukları taktirde çok can sıkıcı sonuçlara ve yeni ameliyatların yapılması gerekliliğine yol açabilmektedirler.

Ameliyat sırasında flep’in çok ince oluşması, yarım oluşması, üzerinde delikler olması veya gevşek epitel tabakasına yol açması gibi sorunlar olabilir. Ameliyat sonrasında da erken dönemde flepin doğru yapışmayıp kayıp yerinden çıkması, diffüz lameller keratit denen flep altında iltihabi bağışıklık tepkisinin flepe karşı oluşması ve flepi eritebilmesi, geç dönemde de hastanın uğradığı kazalar, travmalar ile flepin yerini kaybetmesi gibi sorunlar oluşabilmektedir.Yerinden oynayan flepler lasik cerrahisinden aylar ve yıllar sonra bile görülebilmektedir. Özellikle air-bag travmaları, koşular sırasında dala çarpmalar  gibi travmalar fleplerin yerinden oynamasına yol açan sık bilinen travma çeşitleridir. 

İşlevsellilk ve etkinliğin yanında güvenlik unsurunu özellikle dikkate alan bir çok cerrah bu nedenlerle PRK gibi flep oluşturulmadan yapılan yüzeyel tedavileri yeğlemektedirler.  Flep komplikasyonları hakkında bilgi sahibi olan bir çok hasta da bu nedenlerle yüzey tedavilerini tercih etmektedir.

Lazer tedavileri ile karşımıza çıkan en sık görülen ama nedense daha az önemsenen sorun kuru göz’dür. Lazer tedavisi hangi yöntemle yapılırsa yapılsın özellikle hastada var olan ama çok ön plana çıkmamış kuru göz hastalığını su yüzüne çıkarabilmektedir. Lazer öncesi gözlük ya da kontakt lens kullanarak gözlerindeki gözyaşını buharlaşmaktan daha fazla koruyan hastalarda lazer sonrası gözü örten bu etkenlerin kalkması ile kuru göz bulgularına daha fazla duyarlılık ortaya çıkabilmektedir. Lasik tekniği daha derinde kornea inceltmesi yaptığından korneanın derin duyu sinirlerini daha fazla etkileyen bir tekniktir. Böylece kornea’da göz yaşı üretilmesi için uyarı sağlayan sistem (feedback sistemi) daha fazla etkilenmektedir. Bu nedenle kuru göz gelişimi açısından yüzeyden inceltme yaparak bu sinirleri koruyan PRK yönteminin daha güvenceli olacağını söyleyebiliriz. 

Korneal Haze

Lasik’in yani daha derinden yapılan inceltmelerin tercih edilmesinde ön plana çıkan en önemli neden haze korkusudur. Özellikle yüksek numaralar için yapılan lazerlerde tedavi yüzeyden yapılmış ise (PRK gibi) haze %0.3-%3 oranlarında görülebilmektedir. Miyoplarda -6.0 D’nin, hipermetroplarda +3.50 D.’nin üzeri ve inceltilen doku derinliğinin 75 mikronu geçmesi halinde risk artmaktadır. Vücut inceltilen yani kesilen dokusunu geri yerine koymak için korneaya tamir işlevi olan  fibroblast ve myofibroblast hücrelerini yollamakta bu hücreler sayıca çok artmakta ve anormal bir kollajen salgılayarak korneanın merkezinde bulanıklık yaratmaktadırlar. 

Daha çok yüzey ablasyonları (PRK) ile birlikte görülen bu sorun çoğunlukla 3 hafta  içinde ortaya çıkıp, 1-3 ay arasında ilerlemekte, genelde 6 ay en çok 1 yıl içinde düzelmektedir. Çok daha nadiren kalıcı hale gelip skar (kalıcı kesif doku) oluşturmaktadır. 

Yüzeyden tedavinin tercih edildiği riskli olgularda ameliyat sırasımda mitomisin C maddesinin kullanılması, hastaya uzun süre steroidli göz damlası verilmesi ve ağızdan günde 1000 mg. C vitamin verilmesi haze olasılığını anlamlı derecede azaltan yaklaşımlardır. Ayrıca lazer teknolojisinde son yıllarda yaşanan gelişmeler de tarayıcı slit lazerlerin kullanıma girmiş olması da bu olumsuz sorunu azaltmaktadır. 

Hangi yöntemle lazer yapacağımıza karar verirken 2 unsur öne çıkmaktadır. 

1) Hastanın bakış açısı 2) Cerrahın bakış açısı

Çoğunlukla hastalar kırma kusurlarını giderici refraktif lazer cerrahileri hakkında, tedavi olmuş yakınlarından ya da internetten bilgi edinirler. Genelde ilgilendikleri konular; maliyet, iyileşme süresi, güvenlik ve ağrı duyup duymayacaklarıdır. Çok az hasta işin teknik yönüyle ilgilenip hangi tekniğin diğerine üstün olduğunu araştırır. 

Bu sorulara cevap vermek adına şunlar söylenebilir. Yüzey ablasyonlarında (PRK gibi) iyileşme daha uzun sürer çünkü ameliyat sırasında kazınmış olan epityel hücrelerinin mitozla çoğalıp açığa çıkan duyarlı sinir uçlarının üzerini örtmesi bir kaç gün sürer. Örneğin ameliyat sonrasında uyguladığınız tedavi edici kontakt lens, lasik tedavisinde 1 gün yerinde bırakılırken bu PRK da 4 bazen 5 güne çıkar. Ağrı da yine yüzey ablasyonlarında daha fazla hissedilir. Ağrı derken bunun diş ağrısı gibi zonklayıcı bir ağrı değil göze kaçmış kirpik ya da yabancı cisim gibi batıcı bir ağrı olduğunu belirtmek gerekir. Son yıllarda geliştirilmiş olan ameliyata hazırlayıcı yaklaşımların ağrı hissini çok aza indirgediği de ayrıca vurgulanmalıdır. Özellikle ameliyattan önce 3 gün süre ile antiinflamatuar (nepafenac) göz damlalarının kullanılması, ameliyat sonrasında hastanın 2-3 saat uyuması ağrı duyulmasını çok anlamlı derecede azaltmakta bir çok hastada neredeyse sıfır seviyesine indirgemektedir. 

Bazı cerrahlar PRK sonrasında uzun süreler gözde bir hassasiyet geliştiğini söylemekteyseler de bunun yetersiz kuru göz tedavisi nedenli olma ihtimali yüksektir. 

Görme düzelmesi yönünden de lasik daha erken sonuç verir. Hastanın kısa süre içinde düğün, mezuniyet töreni gibi sosyal bir aktivitesi varsa flepli teknik daha iyi olacaktır. 

Hastaların ilgilendikleri önemli bir konu risk oranı ve komplikasyon olasılığıdır. Flep kesilmemiş olması ve kornea tabakasının ömür boyu sürecek şekilde ikiye ayrılmayıp yekpare kalıyor olması flepsiz yüzey ablasyonu tekniklerini (PRK gibi) daha az riskli hale getirir. Bu anlatılırsa hasta tercihinde önemli bir rol oynayabilir. 

Cerrah bakış açısıyla bakıldığında yüzey ablasyonları (PRK gibi) sonrasında özellikle ilk hafta hastaların daha fazla görülüp muayene edilmesi ve yakın takiplerinin gerekmesi bir dezavantajdır. İlk günlerde hasta gözlerindeki konfor azlığını cerraha yansıtılacak ve doktor bunlara cevap verme zorunda kalacaktır. 

Ancak ameliyat süresi yüzey ablasyonlarında flep kaldırılmadığından daha kısa olmaktadır. Bu hasta yönünden de yaşadığı stresin az olması nedeniyle bir avantajdır. Flep kaldırılırken ikinci bir lazer kullanıldığından lasik de  maliyet daha yüksek PRK da daha düşüktür. Lasik ya da intra lasik gibi flepli tekniklerde flep komplikasyonlarının daha fazla olması yüzey ablasyonu yapan cerrahı rahatlatacaktır.  Çünkü bu komplikasyonların gelişmesi cerrahın hastayı iyileştirmesi için 3-6 ay gibi uzun süreler uğraşmasına neden olabilmektedir. Bu hastalarda görmenin geri kazanılması da çok uzun süreler alabilmektedir. 

Flepli tekniklerin en korkulan geç komplikasyonu olan ektazi de yüzey tedavilerinde neredeyse yok seviyesindedir. 

Sonuçta cerrahın her iki teknik hakkında artıları ve eksileriyle hastasını ameliyat öncesi bilgilendirmesi, zorunlu hallerde tekniği kendisinin belirlemesi her iki tekniğin yapılabileceği durumlarda da hastayı bilgilendirip tercihi hastaya bırakması en uygun yaklaşım olacaktır.. 

Son yıllarda iyileşme süresi biraz daha uzun olsa da, 1 hafta civarındaki erken iyileşme süresini ve biraz daha konforsuzluğu göze alabilen hastalar için ömür boyu korneanın tek parçalı yapısını koruyan yüzey ablasyonlarının (PRK gibi) daha öne çıktığı,  lazer cerrahlarınca  yüzey ablasyonlarının daha çok tercih edilir hale geldiği görülmektedir. 

Son bir konu, üçüncü bir seçenek olarak ortaya çıkan “Smile” (Small incision lenticule extraction) tekniğidir. Bu teknik yüzeyi etkilemeksizin derinde kesi yapabilen femtosaniye lazerin korneaya uygulanması ile ortaya çıkmıştır. Korneanın ortasından bir doku parçasının serbestleştirilip küçük bir kornea kesisinden bu parçanın dışarı çıkarılması şeklinde tekniği tarif edebiliriz. Amerikan Food and Drug Administration (FDA) kurumu, PRK için 1996, Lasik için 1999’da miyopi, hipermetropi ve astigmatizma için onay vermiş iken Smile bu onayı 2016 da sadece miyop hastalar için almıştır. Smile tedavisi henüz emekleme döneminde gelişimini sürdüren bir tedavi olup, halen ciddi bazı sınırlılıkları  vardır. Başlangıçta smile’ın ektazi yapmayacağı söylenmiş olsa da smile sonrası ektazi olguları bildirilir olmuştur. Ayrıca cihazın henüz astigmat aksını hasta yatar pozisyona geldiğinde takip edememesi de bir başka sorunudur. Kısaca bu tekniğin zamanın testinden geçmesi için bir süre daha beklemek gereklidir ve şu an için klasik flepli ya da flepsiz lazer tekniklerine bir üstünlük sağlamadığı görülmektedir. 

Özet:

Tekrar yerleşik 2 ana tekniğimize, yani flepli (Lasik) ve Flepsiz yüzey tedavisine (PRK) geri dönersek aşağıdaki tablo tekniklerin etkinlik, işlevsellik ve güvenilirlik yönlerinden kıyaslanması için daha kolay anlaşılır özet bilgi sağlayacaktır.