TOD Katarakt ve Refraksiyon Cerrahisi Birimi Geçtiğimiz Ocak ayında Türk Katarakt Cerrahlarının endoftalmi profilaksisi için ne yaptıklarını araştıran bir anket gerçekleştirdi. Katılım 939 kişi olunca çok değerli verilere ulaşabildik.

En önemli sonuç; meslektaşlarımızın %84.9’unun ameliyat sonunda intrakameral antibiyotik uyguladığını görmek oldu. Bilindiği gibi ESCRS, 2006’da çok merkezli çalışmasının sonucunu rapor etmişti. Buna göre  ameliyat sonunda ön kamaraya sefuroksim enjeksiyonu endoftalmi riskini 5 kat azaltıyordu (%0.34’den %0.07’ye). Uygulama hemen hemen altın standart olarak kabul edilmeye başlandı. Şimdi bu anketle katarakt cerrahlarımızın bu altın standardı uygulamada hangi noktada olduklarını görmüş olduk. Sonuç kanımca çok gurur verici idi.  Niçin?

Çünkü bu oran, yani %84.9, dünya rakamlarının bir hayli önüne geçtiğimizi gösteriyordu.  Ağustos 2014’de ASCRS cerrahları arasında yapılan ve 1147 katılımcı ile yapılan ankette (%65’i ABD’li cerrah) direk enjeksiyonla intrakameral antibiyotik kullanım oranı %36 (bu rakam 2007’de %14 imiş) bulundu. Avrupalı cerrahlara baktığımızda ise 2013 ESCRS anketinde oranın %67’de olduğunu görüyoruz. Bu farklılıkda, Amerika’da intrakameral antibiyotik uygulaması için onaylı ürünün bulunmadığını, uygulamaların tamamen off-label olduğunu, Avrupa’da ise 24 ülkede Aprokam’ın onaylı olduğunun rol oynadığını belirtmek isterim.

Özetlersek, Avrupalı cerrahlar Amerikalıların önünde, biz de Avrupalıların önündeyiz. Oranlar, ülke ülke anketlere baktığımızda her yıl artmaya devam ediyor. Öyle zannediyorum ki biz Avrupa ortalamasının kabaca 2016 veya 2017’de ulaşacağı rakamı bugünden yakalamış durumdayız.

Pekiyi kendi anketimize baktığımızda endoftalmi profilaksisi için başka neler yaptığımızı görüyoruz; % 2.70 irrigasyon sıvısı içine antibiyotik koyuyoruz, % 18.45 perioküler antibiyotik enjekte ediyoruz, %6.04’de hiç bir şey yapmıyoruz. Bu yaklaşımlar ne kadar doğru, ne kadar yanlış ya da gereksiz. Tartışalım şimdi.

Tartışmaya biz doktorların bir yanlış algısından bahsederek başlayalım. Algı aynen şöyle; “eğer ön kamarada MIC değerlerine ulaşılmışsa, göz korunuyor demektir”. Oysa bu tamamen yanlış. Bilindiği gibi  MIC (=Mimimum inhibitör konsantrasyon), artık bakterinin üremesine izin verilmeyen antimikrobial ajan konsantrasyonudur. Oysa MIC’e ulaşılması tek başına yeterli değildir mikrobun bu konsantrasyona ne süre ile maruz kaldığı da önemlidir. Bu yüzden değerlendirmelerimizde sadece ön kamarada ulaşılan antibiyotik konsantrasyonuna değil, bir de ne süre ile onun orada kaldığına da bakmak gerekir. Mikrobiyolojide antibiyotikleri iki ana grupta sınıflandırıyorlar. 1) Konsantrasyona bağlı olanlar 2) Zamana bağlı olanlar. Örmeğin Florokinolon birinci guruba, Sefuroksim daha çok 2. gruba mensup. Ya da hem zamana hem konsantrasyona bağlı diyorlar. Esasında bu ayrım da tam doğru değil konsantrasyona bağlı olanlar da o konsantrasyona ulaştıklarında belli bir zaman maruziyet sağlamazlarsa etkili olamıyorlar. Bu nedenle sağlıklı sonuç için her antimikrobiyal ajanda değişmekle birlikte konsantrayon / zaman oranı kavramıyla değerlendirme yapmak önemli.

Esasında yukarıdaki anlatımla ortaya konulmaya çalışılan parametre’ye “AUC” denmektedir. Aşağıdaki grafikte bunu anlamamıza yardımcı olacaktır.

End 1

 

AUC (Area under the curve), zaman parametresi karşısında konsantrasyon değişimini tanımlamaktadır. AUC/MIC oranı ise başarılı sonuçlar için önemli bir tanımlayıcıdır.

[Wispelway 2005], [Zelenitsky 2003].  Bir grup çalışma bu oranın eradikasyon için birçok Gr(+) bakteride 30, Gr(-) bakteride 100 ve üzerinde olması gerektiğini daha yüksek oranların daha iyi sonuç vereceğini doğrulamışlardır.

Bir kez daha özetle; Antibiyotiğimiz MIC değerine ön kamarada ulaşmalı ve bakteriler yeterli bir süre bu değere maruz kalmalıdırlar ki, sonuç alabilelim. Şimdi intakameral injeksiyon uygulamasına alternatif olan diğer yöntemlere bu pencereden bakalım.

Çoğunlukla bu değerlere yönelik yürütülen çalışmalarda görüleni baştan söyleyeyim; Ameliyat öncesi kullandığınız antibiyotikli damlalar, ameliyat sırasında irrigasyon sıvısına koyduğumuz antibiyotikler ya da ameliyatın sonundaki subkonjonktival ya da subtenon uyguladığımız antibiyotikler ve postoperatuar dönemde hepimizin rutin kullandığı antibiyotik damlaları istenilen bu şartları sağlayamamaktadırlar.

Ameliyat öncesinde damlatılan antibiyotikli damlalarla elde edilen ön kamara sonuçlarını intrakameral enjeksiyonla kıyaslı olarak aşağıdaki  tabloda görmektesiniz. Fark yaklaşık 1000 katı olarak ortaya çıkmaktadır. Konjonktival keseye damlatılan antibiyotik, hızla yıkanmakta, seyrelmekte ve hızla nazolakrimal kanala geçerek yok olmaktadır. Mikroplara maruziyet süresi çok kısadır. İşin ilginci bu süre kişiden kişiye anormal değişiklik göstermektedir.  Konjonktivaya damlatılan damladan 2 beklenti vardır; 1. Cerrahi öncesinde, göz yaşı içindeki mikrobiyal florayı azaltmak, 2. Korneadan içeriye diffüzyonla geçerek ön kameraya bulaşan mikropları baskılamak. Her iki yönde de yeterli etki söz konusu değildir. Dolayısı ile hastalara bir kaç gün önceden başlanacak antibiyotikli damlaların çok da bir önemi yoktur. Ama endoftalmide en önemli bulaş kaynağı hastanın kendi göz dış yüzeyi ve kapakları diyorsanız, ki haklısınız, ameliyattan hemen önce 3 dakika konjonktival kesenin %5 povidon iodin ile yıkanmasının fazlası ile yeterli olduğu ortaya konmuştur, yani antibiyotikli damlaya ihtiyaç yoktur. Damla ve intrakameral enjeksiyonla antibiyotik uygulamaları arasındaki çarpıcı farklılıkları aşağıdaki tabloda görmektesiniz.

End 5

Klinik veriler açısından bakıldığında da aynı sonucu görüyoruz. ESCRS çalışmasının, ameliyat öncesi damla kullanılan C grubu ile, hiç damla kullanılmayan ama ameliyat sonu intrakameral sefuroksim enjeksiyonu yapılan  B  grubu arasında endoftalmi görülme sıklığı açısından kıyaslandığında ikinci de endoftalminin yaklaşık 3.5 kat azaldığı rapor edilmiştir.

Bir diğer yaklaşım bizde %18.45 oranında uygulandığı gibi ameliyat sonunda perioküler antibiyotik enjeksiyonudur. Subkonjonktival uygulamada da ön kamaraya antibiyotik geçişi tıpkı damlalarda olduğu gibi diffüzyon yolu ile olmaktadır ve bununla sağlanan geçiş damla ile sağlanandan daha yüksektir. Ama ne kadar yüksektir?? Jenkins’in çalışması bu soruya bir miktar cevap vermektedir.

Aşağıdaki tablo bu çalışmada elde edilen değerleri özetlemektedir.

End 9

Görüldüğü gibi subkonjonktival uygulamaya göre intrakameral yolla elde edilen değer 1000 katı daha fazladır. Bu noktada subkonjonktival uygulamaların zaman zaman çok can sıkan subkonjonktival kanamalara yol açtığını hatırlamamızda da sanırım yarar olacaktır.

Bir diğer yaklaşım, infüzyon şişesine antibiyotik koymadır ki, bizde yabancı cerrahlara göre çok daha az uygulanmaktadır. Bu oran bizde %2.70 iken, ASCRS cerrahları için 2014’de %8 (2007’de %15 imiş), ESCRS cerrahları için 2013 anketinde %20 (2009’da %23) ’dir. Bu konuda da ülkemiz cerrahlarının büyük oranda doğru tercihde bulunduklarını görüyoruz. İrrigasyon şişesine antibiyotik ilavesi ile sağlanan  ön kamara konsantrasyonlarının sadece 8-20 mcg/ml. olduğu, irrigasyon sırasında bakteri antimikrobial ajan karşılaşmasının yani kontakt zamanının tam olmadığı, hızlı yıkanma ile çok hızlı dilusyon sağlandığı yönünde bilgiler vardır. Ülkemizden Sn. Sobacı’nın irrigasyon sıvısı içine konan antibiyotiklerle (Vankomisin ve Gentamisin) yaptığı 2003 tarihinde yayınlanan çalışmada da endoftalmi gelişimi açısından konmayan olgularla istatistiki fark göstermediği rapor edilmiştir. Anketlerde genellikle irrigasyon sıvılarına katılan antibiyotiklerin vankomisin ve gentamisin olduğu görülmektedir. Bu noktada aminoglikozid grubu antibiyotiklerin makuler infarkt risklerinden bahs etmek gerekir. Son olarak; Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO-CDC 1999) ile Hastalıkları Kontrol Merkezi (1995) gibi bazı kuruluşların da irrigasyon sıvılarına antibiyotik konulmasını tavsiye etmedikleri bilinmektedir.

Ocak 2015 anketimizi hepsi bir arada yorumladığımızda ülkemizde endoftalmi profilaksisi anlamında çok doğru bir noktada ilerlediğimizi mutlulukla tespit edebiliriz. Görülen tek sorun kanımca perioküler enjeksiyon oranının yüksek oluşudur. Konuya biraz daha bilinçli baktığımızda bu oranında azalarak kaybolacağını düşünüyorum.

 

Not: Yazıda, Ocak 2015 tarihli TOD Katarakt ve Refraksiyon Cerrahisi Birimi anket sonuçlarından ve 2013 tarihli Peter Barry, Luis Cordovés, Susanne Gardner tarafından hazırlanan, Dr. Süleyman Kaynak ve Dr. Rukiye Aydın tarafından Türkçeye aktarılan “ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions” isimli kaynaktaki verilerden yararlanılmıştır.